Informe Psicológico Del Caso.

l. IDENTIFICACIÓN PERSONAL.
Nombre Completo: Rebecca Hasbrouck	Edad: 45 años
Fecha de Nacimiento: No Refiere.	Estado Civil: Viuda
Ocupación: Abogada	Persona que Refirió: Amiga
ll. MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente que ingresa a consulta, referida por una amiga, con el fin de recibir ayuda profesional, pues a partir del suceso traumático que vivió, (accidente automovilístico donde fallecieron sus hijos y esposo) manifiesta haber perdido el rumbo de su vida hace tres años, el cual desea recuperar. Expresa que años atrás tenía una familia conformada por sus dos hijos y esposo, una vida confortable y laboralmente exitosa, con un futuro prometedor. Después del accidente de tránsito tres años atrás estuvo hospitalizada varias semanas para lograr tratarle varias lecciones y un trauma craneoencefálico, producto del accidente, cuando regreso a casa, producto de su incoherencia indicaba escuchar las voces y tener recuerdos de sus hijos y esposo, lo que la llevo a frecuentar los sitios a los que asistía en compañía de su familia, llevando a cabo un sin salida en que estuvo sumergida tres años.
lll. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL.
Fecha de inicio y duración del problema. La paciente manifiesta que esta situación de desarrollo hace tres años. En un accidente de tránsito donde fallecieron sus dos hijos y su esposo. Ella sufrió algunos golpes acompañados de un trauma craneoencefálico, el cual causo, periodo corto de pérdida de conciencia y memoria, Tras la hospitalización y recuperación fue dada de alta. Regresando a su casa en donde la falta de apoyo emocional y acompañamiento por parte de su familia, el hecho de recibir señalamientos de culpa por la familia del esposo, fueron generando un estado de depresión, la paciente producto de su incoherencia indicaba escuchar las voces y tener recuerdos de sus hijos y esposo lo que la llevo a tomar actitudes como gritar el nombre de sus hijos y desplazarse hacia sitios que frecuentaba con sus familiares. La vida social, familiar, laboral y personal de la paciente se fue deteriorando debido a la inmensa tristeza, confusión, abandono y depresión, que la llevaban a tener una apariencia física descuidada su ropa rasgada y su cabello enmarañado. En los últimos días rebeca se comunicó con una amiga la cual le sugiero buscar ayuda profesional y le recomendó visitar un centro psiquiátrico le suministro la dirección y nombre de la profesional que debería buscar la cual le brindaría ayuda, para recuperar la calidad de vida que llevaba antes de la situación traumática. Factores precipitantes. Estresores psicosociales; Accidente Automovilístico, Perdida de sus familiares, Duelo no resuelto, Sentimiento de culpa por presión, Alteraciones emocionales, Inestabilidad emocional. Impacto del trastorno en el sujeto y su familia. La paciente desarrollo estrés, depresión, confusión, desesperación, desorientación emocional, delirio y ansiedad, no le permitieron tener una vida social, laboral o personal. La paciente intenta buscar ayuda en sus relaciones familiares, pero recibió negaciones, siendo este el impacto que causo en ellos, demostrando desinterés y señalamientos hacia ella.
IV. HISTORIA CLINICA Y ANTECEDENTES (AMNESIS).
Personales no patológicos. Historia prenatal: Normal, recibiendo los cuidados necesarios. Desarrollo psicomotriz: Normal con buen desarrollo social, relacionándose con sus pares. Desenvolvimiento escolar: Su proceso de formación académica fue adecuado, destacándose por su desempeño. Adolescencia: Normal, desarrollando independencia y participación social. Adultez: vivía una vida adulta normal y satisfactoria, antes de ocurrir el accidente automovilístico, contaba con una vida social activa, laboral que la llevaba a ejercer su profesión y familiar, contando con su esposo e hijos, profesionalmente era exitosa, contaba con personas allegadas amigos y familiares. Historia psicosexual: Desarrollo de etapas psicosexuales normales. Personales  patológicos Historia médica: No refiere Desórdenes mentales anteriores: Ninguno Otros desordenes patológicos: Accidente
V. HISTORIA FAMILIAR.
La familia está constituida por: padres, hermana, esposo e hijos. Familia de clase  media, el rol de la paciente es de madre, hermana hija y esposa la relación entre los miembros de la familia es activa y buena. Se debe tener en cuenta que, la madre de la paciente presenta una depresión severa.
VI. GENOGRAMA.
VII. EXAMEN DE ESTADO MENTAL.
Descripción general: Apariencia general: Mal aspecto, cabello sucio y enredado, vestuario rasgado y manchado. Conducta y actividad motora: Alteración emocional, Muestra incoherencia al hablar. Actitud hacia el examinador: Su actitud expresa necesidad de recuperación. Lenguaje: Habla con claridad, presenta un lenguaje adecuado. Humor, sentimientos y afectos: Su humor es nulo, pues se encuentra sumergida en su depresión, evidenciando sentimientos de tristeza y desesperanza. Alteraciones perceptivas: Después del suceso traumático, presento alucinaciones, escuchaba las voces de sus hijos y esposo. Se evidencian cambios de la personalidad  y en su comportamiento aislándola de la vida social, laboral y perdiendo su vida personal. Procesos de pensamiento: Curso del pensamiento. Productividad: Escases de recuerdos e ideas frente a lo sucedido, generando bloqueos al relatar el suceso. Continuidad del pensamiento: Durante el relato muestra bloqueos y guarda silencio en algunos momentos. Contenido del pensamiento. La paciente durante este periodo ha presentado delirios, alucinaciones, pensamientos abstractos, lo cual ha disminuido sus habilidades cognitivas. Orientación: Se evidencia que tiene claridad en cuanto al tiempo y espacio, diferencia pasado y presente. Memoria. Después de recuperarse del trauma craneoencefálico, presenta dificultades en algunas ocasiones,  ya que si bien recuerda ciertos sucesos, también presenta perturbaciones, teniendo en cuenta el trauma sufrido tras el accidente. Control de impulsos. Se evidencia sentimientos de temor y culpa. Juicio crítico. La paciente no se encuentra en capacidad de tomar decisiones por si misma sin consulta alguna. Insight La paciente no está en capacidad  mental de interpretar razonablemente  acciones intelectuales y emocionales. Confiabilidad. Tras el comportamiento, apariencia y  relato expuesto por Rebecca se considera como necesaria la ayuda psicológica pues evidencia que padece afectaciones psicológicas.
VIII. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS.
Se observan dificultades en las funciones cognoscitivas tales como disminución de la atención, incapacidad para concentrarse, terminar una tarea o tomar decisiones,  déficit de percepción en un contexto por diasquisis, -amnesia semántica y episódica en el hipocampo, amnesia anterógrada, amnesia global, trauma en el área pre frontal, problema en el neurotransmisor en dopamina, lo que desemboca en alucinaciones auditivas y visuales, confusión por ansiedad que generan trastornos en la razón,  sentimiento de culpa. Examen físico: Minutos después del accidente fue valorada por golpes, secuelas físicas, moretones y trauma craneoencefálico. Entrevistas adicionales: Se requiere entrevistar a sus familiares. Pruebas especializadas: Evaluación Neuropsicológica Breve (Neuropsi) Escala de Weschler de Inteligencia para Adultos. El Test de depresión de Beck BDI-II
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL.
La evaluación se realiza mediante entrevista con la paciente, quien describe los episodios y situaciones de su vida a partir de la muerte de su esposo e hijos en accidente automovilístico hace tres años. En la paciente se evidencian características de afecciones en su salud mental, los cuales han desencadenado trastornos psicológicos que afectan su desarrollo social, familiar, emocional, laboral y personal. La paciente se encuentra frente a un duelo no resuelto, que le ha impedido dejar atrás este evento traumático y continuar con su vida, produciéndole un estrés  postraumático, generando  un estado depresivo mayor.
X. PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES.
El tratamiento para TEPT se realiza por medio de terapias; Terapia Cognitiva, como tratamiento conductual, la cual le permite al paciente aprender a evaluar las situaciones, entender  los datos existentes en esas situaciones, formular explicaciones racionales y alternativas racionales, Terapia de Grupo, le permitirá compartir su experiencia traumática para que no sea tan difícil expresar sus emociones con los demás, Psicoterapia, Siendo esta la orientación para hablar de sus sentimientos y pensamientos y para aprender cómo hacerles frente. Se trabajara el duelo no resuelto, asumiendo la pérdida, transición en el rol social y déficit interpersonal. Terapia Electroconvulsiva (TEC), Puede mejorar el estado de ánimo de personas con depresión grave o pensamientos suicidas que no mejoran con otros tratamientos. Esta terapia generalmente es segura. En el tratamiento de la depresión se sugiere terapia para la reestructuración cognitiva, acompañamiento de grupo interdisciplinar para tratamiento farmacológico. Se recomienda iniciar acompañamiento en psicoterapia realizando trabajo de grupo, como inclusión social y psicoterapia breve en la cual se trabajara el EMDR que cual permitirá desensibilizar emociones negativas como la tristeza, la rabia, el miedo, la culpa. Se sugiere iniciar el contacto con la familia, retomando progresivamente actividades sociales y laborales, buscando generar espacios de adaptación social  e iniciar acompañamiento de evaluación por neuropsicología y médico general o especialistas, con el fin de determinar su estado de salud física. Aparte del tratamiento farmacológico o psicoterapéutico es importante, una vez que el paciente sienta que ha mejorado su condición, es importante que se sigan ciertas recomendaciones: Reunirse periódicamente con el terapeuta. Seguir en todo momento y hasta el final el tratamiento impuesto. Cuidar la salud física. Mantener un calendario diario uniforme. Reanudar las responsabilidades forma lenta y gradual. Expresar las emociones. Hacer ejercicio físico.
XI. FIRMAS.
_________________________                 ________________________   Psicólogo.                                                    Paciente.