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IDENTIFICACIÓN PERSONAL.
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Nombre
Completo: Rebecca Hasbrouck
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Edad:
45 años
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Fecha
de Nacimiento: No Refiere.
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Estado
Civil: Viuda
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Ocupación:
Abogada
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Persona
que Refirió: Amiga
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MOTIVO DE CONSULTA.
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Paciente que ingresa a consulta, referida
por una amiga, con el fin de recibir ayuda profesional, pues a partir del
suceso traumático que vivió, (accidente automovilístico donde fallecieron sus
hijos y esposo) manifiesta haber perdido el rumbo de su vida hace tres años,
el cual desea recuperar. Expresa que años atrás tenía una familia conformada
por sus dos hijos y esposo, una vida confortable y laboralmente exitosa, con
un futuro prometedor. Después del accidente de tránsito tres años atrás
estuvo hospitalizada varias semanas para lograr tratarle varias lecciones y
un trauma craneoencefálico, producto del accidente, cuando regreso a casa,
producto de su incoherencia indicaba escuchar las voces y tener recuerdos de
sus hijos y esposo, lo que la llevo a frecuentar los sitios a los que asistía
en compañía de su familia, llevando a cabo un sin salida en que estuvo
sumergida tres años.
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lll. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL.
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Fecha de inicio y
duración del problema.
La paciente manifiesta que esta situación
de desarrollo hace tres años. En un accidente de tránsito donde fallecieron
sus dos hijos y su esposo. Ella sufrió algunos golpes acompañados de un trauma
craneoencefálico, el cual causo, periodo corto de pérdida de conciencia y
memoria, Tras la hospitalización y recuperación fue dada de alta. Regresando
a su casa en donde la falta de apoyo emocional y acompañamiento por parte de
su familia, el hecho de recibir señalamientos de culpa por la familia del
esposo, fueron generando un estado de depresión, la paciente producto de su
incoherencia indicaba escuchar las voces y tener recuerdos de sus hijos y
esposo lo que la llevo a tomar actitudes como gritar el nombre de sus hijos y
desplazarse hacia sitios que frecuentaba con sus familiares. La vida social,
familiar, laboral y personal de la paciente se fue deteriorando debido a la
inmensa tristeza, confusión, abandono y depresión, que la llevaban a tener
una apariencia física descuidada su ropa rasgada y su cabello enmarañado. En
los últimos días rebeca se comunicó con una amiga la cual le sugiero buscar
ayuda profesional y le recomendó visitar un centro psiquiátrico le suministro
la dirección y nombre de la profesional que debería buscar la cual le
brindaría ayuda, para recuperar la calidad de vida que llevaba antes de la
situación traumática.
Factores
precipitantes.
Estresores psicosociales; Accidente Automovilístico,
Perdida de sus familiares, Duelo no resuelto, Sentimiento de culpa por
presión, Alteraciones emocionales, Inestabilidad emocional.
Impacto del
trastorno en el sujeto y su familia.
La paciente desarrollo estrés, depresión,
confusión, desesperación, desorientación emocional, delirio y ansiedad, no le
permitieron tener una vida social, laboral o personal.
La paciente intenta buscar ayuda en sus
relaciones familiares, pero recibió negaciones, siendo este el impacto que
causo en ellos, demostrando desinterés y señalamientos hacia ella.
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IV.
HISTORIA CLINICA Y ANTECEDENTES (AMNESIS).
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Personales no
patológicos.
Historia prenatal: Normal, recibiendo
los cuidados necesarios.
Desarrollo
psicomotriz:
Normal con buen desarrollo social, relacionándose con sus pares.
Desenvolvimiento
escolar:
Su proceso de formación académica fue adecuado, destacándose por su
desempeño.
Adolescencia: Normal,
desarrollando independencia y participación social.
Adultez: vivía una vida
adulta normal y satisfactoria, antes de ocurrir el accidente automovilístico,
contaba con una vida social activa, laboral que la llevaba a ejercer su
profesión y familiar, contando con su esposo e hijos, profesionalmente era
exitosa, contaba con personas allegadas amigos y familiares.
Historia
psicosexual:
Desarrollo de etapas psicosexuales normales.
Personales patológicos
Historia médica: No refiere
Desórdenes mentales
anteriores:
Ninguno
Otros desordenes
patológicos:
Accidente
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V.
HISTORIA FAMILIAR.
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La familia está constituida por: padres,
hermana, esposo e hijos. Familia de clase
media, el rol de la paciente es de madre, hermana hija y esposa la
relación entre los miembros de la familia es activa y buena.
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VI.
GENOGRAMA.
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VII.
EXAMEN DE ESTADO MENTAL.
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Descripción
general:
Apariencia general: Mal aspecto, cabello
sucio y enredado, vestuario rasgado y manchado.
Conducta y
actividad motora:
Alteración emocional, Muestra incoherencia al hablar.
Actitud hacia el
examinador:
Su actitud expresa necesidad de recuperación.
Lenguaje:
Habla con claridad, presenta un lenguaje
adecuado.
Humor, sentimientos
y afectos:
Su humor es nulo, pues se encuentra
sumergida en su depresión, evidenciando sentimientos de tristeza y desesperanza.
Alteraciones
perceptivas:
Después del suceso traumático, presento
alucinaciones, escuchaba las voces de sus hijos y esposo. Se evidencian
cambios de la personalidad y en su
comportamiento aislándola de la vida social, laboral y perdiendo su vida
personal.
Procesos de
pensamiento:
Curso del
pensamiento.
Productividad: Escases
de recuerdos e ideas frente a lo sucedido, generando bloqueos al relatar el
suceso.
Continuidad
del pensamiento: Durante el relato muestra bloqueos y
guarda silencio en algunos momentos.
Contenido del
pensamiento.
La paciente durante este periodo ha
presentado delirios, alucinaciones, pensamientos abstractos, lo cual ha
disminuido sus habilidades cognitivas.
Orientación:
Se evidencia que tiene claridad en cuanto
al tiempo y espacio, diferencia pasado y presente.
Memoria.
Después de recuperarse del trauma
craneoencefálico, presenta dificultades en algunas ocasiones, ya que si bien recuerda ciertos sucesos,
también presenta perturbaciones, teniendo en cuenta el trauma sufrido tras el
accidente.
Control de
impulsos.
Se evidencia sentimientos de temor y culpa.
Juicio crítico.
La paciente no se encuentra en capacidad de
tomar decisiones por si misma sin consulta alguna.
Insight
La paciente no está en capacidad mental de interpretar razonablemente acciones intelectuales y emocionales.
Confiabilidad.
Tras el comportamiento, apariencia y relato expuesto por Rebecca se considera
como necesaria la ayuda psicológica pues evidencia que padece afectaciones psicológicas.
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VIII.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS.
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Se observan dificultades en las funciones
cognoscitivas tales como disminución de la atención, incapacidad para
concentrarse, terminar una tarea o tomar decisiones, déficit de percepción en un contexto por diasquisis,
-amnesia semántica y episódica en el hipocampo, amnesia anterógrada, amnesia
global, trauma en el área pre frontal, problema en el neurotransmisor en
dopamina, lo que desemboca en alucinaciones auditivas y visuales, confusión
por ansiedad que generan trastornos en la razón, sentimiento de culpa.
Examen
físico: Minutos después del accidente fue valorada por golpes,
secuelas físicas, moretones y trauma craneoencefálico.
Entrevistas
adicionales: Se requiere entrevistar a sus familiares.
Pruebas
especializadas:
Evaluación
Neuropsicológica Breve (Neuropsi)
Escala
de Weschler de Inteligencia para Adultos.
El
Test de depresión de Beck BDI-II
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IX.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL.
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La evaluación se realiza mediante
entrevista con la paciente, quien describe los episodios y situaciones de su
vida a partir de la muerte de su esposo e hijos en accidente automovilístico
hace tres años.
En la paciente se evidencian características
de afecciones en su salud mental, los cuales han desencadenado trastornos psicológicos
que afectan su desarrollo social, familiar, emocional, laboral y personal. La
paciente se encuentra frente a un duelo no resuelto, que le ha impedido dejar
atrás este evento traumático y continuar con su vida, produciéndole un estrés postraumático, generando un estado depresivo mayor.
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X.
PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES.
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El tratamiento para TEPT se realiza por
medio de terapias; Terapia Cognitiva, como tratamiento conductual, la
cual le permite al paciente aprender a evaluar las situaciones,
entender los datos existentes en esas situaciones, formular explicaciones
racionales y alternativas racionales, Terapia de Grupo, le permitirá
compartir su experiencia traumática para que no sea tan difícil expresar sus
emociones con los demás, Psicoterapia, Siendo esta la orientación para
hablar de sus sentimientos y pensamientos y para aprender cómo hacerles
frente. Se trabajara el duelo no resuelto, asumiendo la pérdida, transición
en el rol social y déficit interpersonal. Terapia Electroconvulsiva
(TEC), Puede mejorar el estado de ánimo de personas con depresión grave
o pensamientos suicidas que no mejoran con otros tratamientos. Esta terapia
generalmente es segura. En el tratamiento de la depresión se sugiere terapia
para la reestructuración cognitiva, acompañamiento de grupo interdisciplinar
para tratamiento farmacológico.
Se recomienda iniciar acompañamiento en
psicoterapia realizando trabajo de grupo, como inclusión social y
psicoterapia breve en la cual se trabajara el EMDR que cual permitirá
desensibilizar emociones negativas como la tristeza, la rabia, el miedo, la
culpa. Se sugiere iniciar el contacto con la familia, retomando progresivamente
actividades sociales y laborales, buscando generar espacios de adaptación
social e iniciar acompañamiento de
evaluación por neuropsicología y médico general o especialistas, con el fin de
determinar su estado de salud física.
Aparte del tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico es importante, una vez que el paciente sienta que ha
mejorado su condición, es importante que se sigan ciertas recomendaciones:
Reunirse periódicamente con el terapeuta.
Seguir en todo momento y hasta el final el
tratamiento impuesto.
Cuidar la salud física.
Mantener un calendario diario uniforme.
Reanudar las responsabilidades forma lenta
y gradual.
Expresar las emociones.
Hacer ejercicio físico.
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XI.
FIRMAS.
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Psicólogo.
Paciente.
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